HF-2025-04 合同编号：
黑龙江省养老机构服务合同（试行）
（示范文本）
黑龙江省民政厅
黑龙江省市场监督管理局
制定
2025年9月
使用说明
1.本合同文本为示范文本，由黑龙江省民政厅、黑龙江省市场监督管理局共同制定，供全省养老机构与入住老年人及其代理人兼连带保证人（以下简称代理人）之间签订养老服务合同时参照使用。
2.本示范文本所称养老机构是指依法办理登记并在民政部门备案，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构。养老机构包括营利性养老机构和非营利性养老机构。
3.养老机构有义务就合同重大事项对入住老年人及代理人尽到提示义务。入住老年人及代理人应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。
4.当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款，划线处应当以文字形式填写完整。文中“□”中选择内容，以划“√”方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在文中“□”中划“×”以示删除。
5.当事人可以针对合同中未约定或约定不明确的内容，根据养老服务内容的具体情况在相关条款后的空白处中进行补充约定，也可以另行签订补充协议，补充协议内容不得减轻或者免除应当由养老机构承担的责任。
6.当事人对合同条款理解发生争议时，应按照有关法律法规规定对条款进行解释。合同示范文本制定单位不负责对当事人订立的合同内容进行解释。
7.入住老年人有监护人的，合同中的乙方应包括入住老年人、入住老年人的监护人。入住老年人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人的，入住老年人的监护人为必填项。
养老机构服务合同（试行）
甲方（养老机构）：
名称：
证件类型：□营业执照 □民办非企业单位法人登记证书 □事业单位法人登记证书
统一社会信用代码：
机构备案号：
通信地址： 邮编：
机构电话： 机构邮箱：
法定代表人： 联系电话：
乙方（入住老年人）：
姓名： 性别： 民族： 国籍：
证件类型：□居民身份证 □护照 □港澳通行证 □台湾通行证
证件号码：
户籍所在地： 邮编：
家庭住址： 邮编：
手机号码： 电子邮箱：
乙方（入住老年人的监护人）：
自然人
姓名： 性别： 国籍： 与乙方关系：
手机号码： 电子邮箱：
证件类型：□居民身份证 □护照 □港澳通行证 □台湾通行证
证件号码：
户籍所在地： 邮编：
经常居住地： 邮编：
工作单位： 联系电话：
单位地址： 邮编：
通信地址：
单位
单位名称：
统一社会信用代码：
单位法定代表人（或负责人）： 性别：
国籍： 手机号码： 电子邮箱：
证件类型：□居民身份证 □护照 □港澳通行证 □台湾通行证
证件号码：
单位地址：
丙方（入住老年人的代理人、连带保证人等）：
□代理人 □连带责任保证人 □付款义务人 □其他：
自然人
姓名： 性别： 国籍： 与乙方关系：
手机号码： 电子邮箱：
证件类型：□居民身份证 □护照 □港澳通行证 □台湾通行证
证件号码：
经常居住地： 邮编：
工作单位： 联系电话：
单位地址： 邮编：
通信地址：
单位
单位名称：
统一社会信用代码：
单位法定代表人（或负责人）： 性别：
国籍： 手机号码： 电子邮箱：
证件类型：□居民身份证 □护照 □港澳通行证 □台湾通行证
证件号码：
单位地址：
注：1.甲、乙、丙各方务必填写真实有效信息，如信息有变更应及时告知对方，因填写的信息有误或未及时告知对方，将承担由此造成的后果及责任。
2.若乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认。
甲方、乙方、丙方依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《黑龙江省老年人权益保障条例》《养老机构管理办法》等法律、法规、政策规定，本着平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行。
第一条 乙方入住条件及要求
1.入住条件：
（1）原则上年满60周岁。
（2）无精神疾病、无传染性疾病（含:传染性疾病已治愈/不在传染期）。
（3）无其他不适宜入住的情形： 。
2.入住要求：
（1）乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件。乙方监护人、丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记材料的复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件。乙方应当向甲方提交授权委托书。上述材料作为本合同的附件（附件1）。
（2）乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方健康状况、用药情况及既往病史，如实填写《入住登记表》（附件2）。
（3）乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读《 养老机构入住须知》（附件3）及《综合告知书》（附件4）并签字，作为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。
（4）乙方、丙方应当按《体检报告项目说明》（附件5）的内容向甲方提供乙方在本合同签署前 日内在具有相应资质医疗机构进行体检的《体检报告》。
（5）老年人能力综合评估
甲方应根据国家标准《老年人能力评估规范》（GB/T 42195-2022）、《入住登记表》和《体检报告》等，对乙方的身体状况进行能力综合评估，确定乙方的综合能力等级为（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：
□0级 能力完好
□1级 能力轻度受损（轻度失能）
□2级 能力中度受损（中度失能）
□3级 能力重度受损（重度失能）
□4级 能力完全丧失（完全失能）
乙方、丙方认可甲方进行的评估结果，评估结果认定书（附件6）作为本合同的附件。
第二条 服务地点及服务设施
1.甲方为乙方提供养老服务的地点为： （写明养老机构的具体门牌号）。
2.甲方经营场所性质（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：
□自有产权；
□租赁（租赁期限自 年 月 日至 年 月 日）。
3.乙方或丙方为乙方选择入住的房间类型为（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：
□单间 □双人间 □三人间 □多人间（四人及以上，含四人）
□其他 （例如：套房、包房等）。
4.乙方或丙方为乙方选择的具体房间床位为： 。
5.乙方或丙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。若因房间变化，需要相应调整费用的，应经各方协商一致并书面确认后调整，如各方不能达成一致，则仍依本合同约定的房间履行。
6.甲方提供的服务设施设备除了住宿的房屋外，还包括房间内生活起居必要的基础设施设备和公共设施设备，具体明细见《设施设备清单》（附件7）作为本合同的附件。
第三条 服务内容与质量标准
1.甲方根据国家标准《老年人能力评估规范》（GB/T 42195-2022）等相关标准、《入住登记表》《体检报告》及对乙方的能力综合评估结果，经甲方与乙方、丙方商定，确定甲方向乙方提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务项目，具体明细见《首次服务项目确认表》（附件8）。甲方提供的服务应当符合法律、法规、规章和国家强制性标准《养老机构服务安全基本规范》（GB 38600-2019）要求，并尽可能执行相关国家、行业和地方推荐性标准（附件9）。
2.经甲方与乙方、丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同《护理等级与服务项目》（附件10）。
3.在本合同履行过程中，乙方、丙方如果选择《护理等级与服务项目》以外的其他服务项目，经当事人协商一致后另行签署书面补充协议确定。
4.在本合同履行过程中，甲方每年对乙方至少进行一次老年人能力综合评估。如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估。甲方确定或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方、丙方同意并签署《变更事项确认表》（附件11）。乙方、丙方对重新评估结果有异议的，可与甲方协商聘请第三方进行复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用的，乙方、丙方应当签署《变更事项确认表》。
第四条 收费标准及费用的支付
1.养老服务费用
（1）甲方的收费标准和调整应遵守养老机构服务收费管理的相关规定，不得违规收取大额预付费或虚假夸大宣传、承诺明显低于市场价入住、折扣返利等与事实不符的条件诱导乙方或丙方交纳费用。
（2）甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据及合同样本应在养老机构内公共区域显著位置进行公示，或以 方式（养老机构网站、政府部门有关网站等）进行线上公示，具体明细见《服务项目及收费标准》（附件12）。
（3）根据乙方、丙方入住时所选择的房间、照料护理等级及服务项目，各方共同确认，乙方入住甲方支付的养老服务费用标准为 元/月，预收 月（最长不得超过6个月），共计： 元（大写： 元）。其中：
①床位费： 元/月；
②护理费： 元/月；
③膳食费： 元/月；
④其他费用： 元/月。
（4）费用按第 种方式支付：
①按季度支付（每季度第 个月的 日前支付当季费用）。
②按月支付（每月 日前支付下一个月费用）。
③其他： 。
（5）试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用（日服务费可按月服务费/30天计算）。
（6）甲方指定的专用资金存管账户（基本户）信息如下：
户名：
开户银行：
账号：
注：乙方通过现金交费的，甲方应在7个工作日内将收取现金存入基本户。
（7）乙方或丙方指定的付款、退款账户信息如下：
户名：
开户银行：
账号：
（8）乙方因就医或者其他原因不在甲方入住，但是应乙方、丙方的要求保留房间或者床位的，应当向甲方支付床位费。
（9）本合同履行期间，如乙方本人、家属申请或经专业评估鉴定确需变更照料护理等级的，服务费用按照下列约定处理：
①乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当按照《变更事项确认表》或者补充协议的约定支付费用；
②乙方、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后 日内不同意或既不确认又不提出异议，甲方可仍按原方案的服务项目提供服务，所产生的风险与后果由乙方、丙方自行承担。
（10）在本合同约定的期限届满后，如各方未续签书面合同，但乙方继续入住甲方的，在甲方提供实际服务的期间，乙方、丙方应当按照该期间的甲方收费标准支付费用并承担相应责任。
（11）甲方按照约定在合同签订后 日内向乙方或丙方提供《个人费用明细表》（附件13），乙方或丙方应签字确认。乙方或丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内提出，甲方应作出说明。
（12）乙方、丙方（入住老年人的代理人、连带保证人等）共同履行向甲方支付本合同约定价款的义务。
（13）乙方接受甲方除本合同约定外的其他服务项目的，应根据甲方公示的收费标准或者补充合同的约定交纳费用。
（14）甲方在收到服务费用后应当给乙方或丙方出具发票或符合政府相关部门要求的等额收费凭证。
2.入住押金
（1）在签订本合同时，乙方或丙方应当向甲方交纳入住押金（入住押金数额不得超过月床位费的6倍），押金金额为人民币 元（大写： 元整）。
（2）入住押金存入以下专用资金存管账户（专户）：
开户银行：
银行账号：
（3）入住押金可用于抵扣乙方或丙方欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金，以及乙方出现突发情况救治时需垫付的紧急救助费用等。
（4）如乙方、丙方未按合同约定足额支付养老服务费用且经甲方书面催告后仍不支付超过 日的，则甲方有权从入住押金中直接扣除拖欠的费用。
（5）入住押金被抵扣或者扣除后，乙方、丙方应当在收到甲方通知后 日内补足。
（6）除本合同明确约定的入住押金的用途外，甲方不得将入住押金挪作他用。在合同期满终止或者被依法解除时，入住押金在扣除应结清的相关费用后如有余额的，甲方应当在7个工作日内把入住押金的余额无息返还乙方或丙方账户。
（7）甲方应为乙方、丙方提供预付入住押金使用记录、余额等信息的查询服务，具体查询方式： 。
3.其他事宜
（1）乙方自签署本合同的次日起，有7日冷静期，冷静期期间，在未入住机构的情况下，有权无条件解除本合同，乙方经与甲方以□书面 □电子邮件 □短信 □微信 □其他 方式确认退费申请后，甲方应于7个工作日内一次性返还全部预付费用。
（2）本合同终止、被解除，应据实结算费用，涉及甲方应当给乙方或丙方退费的，应于7个工作日内一次性退回。
第五条 合同期限及合同期满的处理
1.本合同服务期限为 年（月），自 年 月 日起至 年 月 日止。其中，试住期为 日，自 年 月 日起至 年 月 日止（原则上不超过15日）。
2.试住期（在下列选项中，选中的打√，不选的打×）：
□乙方、丙方按本合同约定的收费标准，根据实际入住天数结算费用；
□乙方、丙方只需按本合同约定的收费标准支付床位费、膳食费，无须支付其他费用；
□其他： 。
3.甲方、乙方、丙方在本合同期满前15日内同意按照本合同的条款续约的，由甲方、乙方、丙方续签合同。
4.如果甲方、乙方、丙方未能在合同期满前15日内就续约事项达成一致、且乙方在合同期满后亦不再继续入住甲方的，则乙方应当在合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。
5.本合同约定的期限届满后，如各方未续订书面合同且乙方未按期搬离甲方的，甲方有权通知乙方、丙方要求乙方于 日内搬离甲方，乙方、丙方办理离院手续并结清所有费用。
6.当出现本条第四款或第五款约定的情形时，为保障乙方安全，乙方监护人及丙方以外的人接走乙方时，应当征得乙方监护人或丙方的同意。未经乙方监护人或丙方同意，其他任何人均无权将乙方接离甲方。
第六条 甲方的权利义务
1.甲方的权利
（1）有权按照本合同的约定收取服务费用及相关费用。
（2）有权依法依规并合理制订、修改甲方的规章制度（附件14）并按照公示的规章制度对养老机构进行管理，且该规章制度应作为本合同附件。
（3）有权拒收不适合乙方身体状况的食品、非医嘱药品及具有危险性的物品。
（4）乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降至不可自控、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经乙方监护人或丙方同意（紧急情况除外），甲方有权按照签订的《事项委托协议》（附件15）采取必要的安全保护及救护措施。安全保护及救护措施的相关内容、程度、评级等需告知乙方或丙方，取得乙方或丙方同意。
2.甲方的义务
（1）甲方应是依法成立的养老服务机构，应按照国家有关法律、法规和强制性标准及相关规范要求开展服务活动，确保按约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；建立安全应急预案，并应定期对应急预案进行演练。
（2）制订、修改的涉及乙方权利义务的管理服务规章制度和各类服务项目收费标准，应当在养老机构内的公共区域显著位置进行公示，并按照公示的规章制度为乙方提供管理服务。
（3）应当提供符合乙方住宿条件的居住用房，并配备适合乙方安全保护要求的设施、设备及用具，定期对乙方的活动场所和物品进行消毒和清洗；
（4）保证从事医疗、康复、护理、社会工作、心理咨询等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。
（5）应当根据合同约定为乙方提供情绪疏导、心理咨询、危机干预等精神慰藉服务；应当开展适合老年人的文化娱乐活动，开展上述活动时应为乙方提供必要的安全防护措施。
（6）在乙方突发危重疾病时，甲方应当尽己所能采取必要救助措施，及时联系救护车，派人陪同，转送医疗机构救治，并通知乙方监护人或丙方；在乙方突发其他紧急情况时，应当及时采取必要救助措施，并通知乙方监护人或丙方，由此产生的费用由乙方或丙方承担。
（7）定期组织乙方参加体检并建立个人健康档案。保存乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息。
（8）应当为乙方的家庭成员或者其他亲友看望、问候乙方提供便利，为乙方联系家庭成员提供帮助。但乙方的家庭成员及其他亲友不得影响甲方对于乙方正常服务或管理，否则甲方有权拒绝。
（9）应当尊重乙方，保护乙方的人格尊严，尽力合理地保障乙方的人身财产安全，接受乙方或丙方的合理建议和监督。
（10）如突发公共卫生事件等特殊情况，应当贯彻执行政府部门的防控政策规定，积极落实突发公共卫生事件防控措施，并对乙方、丙方做好解释工作。
（11）乙方在甲方服务期间去世的，甲方应及时与乙方监护人或丙方取得联系，无法与乙方监护人或丙方取得联系的，应及时联系殡仪馆，妥善保存遗体，发生的费用由乙方监护人或丙方承担。
第七条 乙方及乙方监护人的权利义务
1.乙方的权利
（1）委托丙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终止、续约等有关的全部事项，并认可代理行为，接受代理结果。
（2）有权按照本合同的约定获得甲方提供的养老服务。
（3）有权对甲方的管理服务提出意见和建议。
（4）有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案，对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权。
（5）有权参加甲方组织的适合乙方健康状况的活动。
（6）有权在突发疾病的情况下获得甲方及时、必要的医疗帮助。
（7）有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。
（8）乙方如不存在不适宜续约情形的，享有优先续约权，可以在合同期满15日前提出续约。
2.乙方的义务
（1）应当按照本合同约定的时间和金额支付养老服务费用。
（2）应当如实提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方的家庭成员、既往病史、健康状况、脾气秉性和药品使用情况等信息），并确保真实、有效、无虚假与隐瞒，如实填写《入住登记表》。
（3）应当配合甲方到具有相应资质的医疗机构进行定期体检，做好评估，确认照料护理等级，并承担体检费用。
（4）应当自觉遵守甲方的规章制度，维护甲方正常运营秩序。
（5）乙方因疾病需要治疗的，在治疗期间应当遵守医嘱，配合治疗。如外出就医需在医院观察治疗的，应当及时通知甲方。
（6）如损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格或市场价格赔偿甲方损失。
（7）乙方入院携带贵重物品的，应提前告知甲方并按甲方要求存放。
3.乙方监护人的权利
（1）有权对甲方的管理服务提出意见、建议。
（2）对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等享有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。
（3）享有对乙方的探视权。
（4）如乙方出现突发紧急或者意外情况的，有权要求甲方提供紧急救助及相关救助信息。
4.乙方监护人的义务
（1）在乙方入住前应当如实向甲方提供乙方的情况（如家庭成员、既往病史、健康状况、脾气秉性和药品使用情况等），协助乙方如实填写《入住登记表》，并确保真实、有效。
（2）应当劝导乙方自觉遵守甲方的规章制度、接受管理服务、爱护甲方的各项服务设施。
（3）应当经常与乙方沟通、探视，满足乙方的精神需求。
（4）如若家庭情况、通信地址、联系电话等信息发生变更的，应当及时通知甲方。
（5）应当遵守甲方的规章制度，维护甲方正常服务秩序。对乙方的探视不得影响甲方的正常管理与服务。
（6）应当及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。
（7）如乙方需要外出就医的，劝导乙方遵守医嘱、配合治疗，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
（8）如乙方突发危重疾病，应当在接到甲方电话通知后及时赶达医院，负责处理乙方的治疗事宜。
（9）如乙方在养老机构去世，应及时进行善后处理并承担由此产生的费用。
第八条 丙方的权利义务
1.丙方的权利
（1）丙方除享有“第七条第三款”的权利外，还有权依据法律规定或者与乙方的约定，接受乙方的指定，代理乙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终止、续约等有关的全部事项，维护乙方的合法权益。
（2）对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。
（3）对乙方的健康状况、享受服务情况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。
（4）有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。
（5）有权对甲方的管理服务提出意见和建议。
2.丙方的义务
（1）乙方入住前，丙方要如实向甲方反映乙方的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等，协助乙方如实填写《入住登记表》，并确保真实、有效、无虚假与隐瞒。
（2）劝导乙方入住后要自觉遵守甲方的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施。在甲方规章制度合理合法合规的情况下，因乙方自身原因导致违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方需承担赔偿责任，丙方应当承担连带赔偿责任。但甲方规章制度存在不合法、不合理情形的除外。
（3）应劝导乙方在接受甲方提供的养老服务期间，因疾病进行诊疗时，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
（4）应当经常与乙方沟通、探视，满足乙方的精神需求。
（5）按时足额向甲方支付约定的养老服务费、押金及相关费用。
（6）及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。当甲方按照第六条约定处理时，丙方应及时足额支付由此产生的费用。
（7）如若家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。
（8）如乙方突发危重疾病，应当在接到甲方电话通知后及时赶达医院，负责处理乙方的治疗事宜。
（9）如乙方在养老机构去世，应及时进行善后处理并承担由此产生的费用。
注：丙方为代理人、付款义务人、连带责任保证人时，具体的权利义务内容可根据实际情况，经甲方、乙方同意后进行增减。
第九条 合同的变更、终止和解除
1.合同的变更
在本合同履行过程中，各方经协商一致，可以签订补充变更协议，对合同相关内容进行补充、变更。
2.合同的终止与解除
（1）除本合同另有约定外，出现下列情形之一的，合同自行终止：
①合同约定的期限届满后，若各方未续订书面合同，且乙方不再继续入住;
②乙方在入住期间去世，合同自然终止。
（2）除本合同另有约定外，出现下列情形之一的，甲方有权解除本合同：
①乙方无故拖欠各项费用，或未及时补足入住押金，经甲方催告后7日内仍不支付的；
②乙方严重违反甲方的规章制度，造成甲方难以履行养老服务，或对其他入住老人造成伤害或有伤害危险的，甲方可解除合同；
③乙方或其监护人隐瞒重要健康状况，患有须隔离治疗的传染性疾病、精神疾病等不适宜在机构内集中生活的，甲方有权解除合同；
④因不可抗力致甲方不能履行合同的，甲方可依法解除合同；
⑤甲方因丧失养老机构执业资格等原因暂停、终止服务的，可解除合同，但应提前60日向相关部门提交老年人安置方案，经批准后方可解除；
⑥其他情形： 。
（3）除本合同另有约定外，出现下列情形之一的，乙方、丙方有权解除本合同：
①甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方、丙方书面提出后7日内不改正的；
②因甲方或甲方工作人员的故意或者重大过失造成乙方人身伤害或重大财产损害的；
③乙方在冷静期内要求解除合同的；
④乙方在试住期内不适应居住环境或管理方式的；
⑤乙方因突发疾病或其他紧急特殊原因离院的，可解除合同，但要求保留房间或床位的除外；
⑥其他情形： 。
注：本合同履行过程中，非紧急情况乙方或丙方解除合同应提前15日通知甲方并在离院前结清服务费用。
（4）双方均有权解除合同的情况：
乙方健康状况发生变化，经专业评估鉴定后，不调整服务项目将无法保障其健康安全，甲方提出变更服务方案后，乙方或其监护人既不同意也不接受实际服务的，双方均可解除合同。
注：乙方对评估结果有异议，可申请第三方复评。
第十条 违约责任
1.因甲方及其工作人员的过错，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失并承担相应法律责任。
2.甲方提供的服务不符合约定的标准，乙方、丙方有权要求甲方改正，甲方须在7日内完成改正，造成乙方人身或财产损失的，甲方应当赔偿相应损失，逾期不改正的，乙方、丙方有权解除合同，并要求甲方赔偿经济损失并承担相应责任。
3.甲方或其工作人员侵犯乙方、丙方知情权的，乙方、丙方有权要求甲方改正，甲方应在7日内完成改正，造成乙方人身或财产损失的，甲方应赔偿经济损失并承担相应责任。
4.因乙方原因造成甲方或第三人人身、财产损害的，乙方、丙方应当赔偿经济损失并承担相应违约责任。
5.乙方拖欠入住押金的，每逾期一日按应补足金额的万分之 （不超过万分之三)向甲方支付违约金（总额不超过应补足金额的30%）。
6.本合同期满终止或解除后，乙方既未搬离甲方又不支付服务费用的，甲方如继续提供服务的，乙方或丙方应补交所欠养老服务费，并承担违约责任。造成甲方经济损失的，乙方、丙方还应赔偿经济损失。
第十一条 不可抗力
1.不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
2.任何一方因不可抗力的原因不能履行合同或者不能完全履行合同的，应当及时向对方通报不能履行或者不能完全履行的理由，以减轻给对方造成的损失；并应当在 日内向对方提供不可抗力发生的证明材料，以部分或者全部免除相应的违约责任。
3.双方可以根据不可抗力的影响情况协商延期履行、部分履行、不履行合同或者解除合同。
第十二条 纠纷的解决方式
因本合同产生的纠纷，合同当事人可自行协商解决，也可通过有关行业部门、消费者协会进行调解；协商、调解不成的，可按下列第 种方式处理：
1.提交 仲裁委员会仲裁；
2.依法向（具有管辖权） 人民法院起诉。
注：因仲裁或诉讼产生的律师费、仲裁费、诉讼费、保全费等一切费用由违约方承担。
第十二条 通知与送达
1.双方保证在本合同中记载的联系电话、联系地址、电子邮箱等信息均真实有效并作为本合同履行以及法院或者仲裁机构解决本合同争议时的有效联系方式和送达地址。
2.任何一方变更联系电话、联系地址、电子邮箱的，应当自变更之日起 日内通知对方，并提供变更后的信息；未及时通知的，对方按照本合同约定的联系方式和送达地址进行送达的，视为有效送达。
第十四条 其他事项约定
1.外出约定： 。
2.委托发放外配药品约定： 。
3.紧急联系人约定： 。
4.其他约定： 。
第十五条 合同生效及附件
1.本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，具有同等法律效力。本合同自甲方签字盖章和乙方、丙方签字之日起生效。
2.本合同的附件如下：
□附件 1：甲方经营资质、房产证明复印件；乙方、乙方监护人、丙方身份证件、户口本复印件及授权委托书
附件 2：《入住登记表》
附件 3：《 养老机构入住须知》
□附件 4：《综合告知书》
□附件 5：《体检报告项目说明》
□附件 6：《老年人能力综合评估结果》
□附件 7：《设施设备清单》
□附件 8：《首次服务项目确认表》
□附件 9：《国家、行业和地方标准清单》
□附件10：《护理等级与服务项目》
□附件11：《变更事项确认书》
□附件12：《服务项目及收费标准》
附件13：《个人费用明细表》
附件14：《 养老机构规章制度》
附件15：《事项委托协议》
□其他附件： 。
注：本合同附件系本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。
以下无正文
甲方（盖章）：
法定代表人或授权代表（签名并按指印）：
日期：
乙方（签名并按指印）：
日期：
乙方监护人（签名并按指印）：
日期：
乙方监护人（系单位的，盖章）：
法定代表人或授权代表（签名并按指印）：
日期：
丙方（签名并按指印）：
日期：
丙方（系单位的，盖章）：
法定代表人或授权代表（签名并按指印）：
日期：
签订地点:
附件1：
甲方经营资质、房产证明复印件；乙方、乙方监护人、丙方身份证件、户口本复印件及授权委托书：
甲方经营资质、房产证明复印件； 甲方应向乙方、乙方监护人、丙方出示养老机构的经营资质、房屋产权证明或房屋租赁式留存。
|
乙方、乙方监护人：有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页） 乙方监护人：（系单位的）的有效注册登记材料复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件（身份证件需正反面复印）
|
丙方：（系自然人的）有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页） 丙方：（系单位的）的有效注册登记材料复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件（身份证件需正反面复印） |
授权委托书（仅供参考）
委托人： 身份证件号码：
代理人（自然人）： 身份证件号码：
电子邮箱：
代理人（单位）：
法定代表人（或负责人）：
我因入住养老机构的需要，特委托授权代理人代我处理相关事宜。
一、委托事项
全权代理我处理与养老机构因养老服务合同的订立、履行、变更、解除、终止、续订等有关的全部事项。
二、委托期限
委托期限自我和代理人在本授权委托书上签字之日起至养老服务合同完毕并结清全部债权债务时止。
三、效力
1.代理人的代理行为，均视同我本人亲自实施的行为。对于代理人所为的代理行为以及代理结果，我均无条件地承认和接受。
2.本授权委托书一经签署，即生法律效力，并提交给养老机构作为养老服务合同的附件。
3.如果我变更代理人，将及时向养老机构提交变更后的授权委托书。
委托人（签名并按指印）： 日期：
代理人（签名并按指印或盖章）： 日期：
附件2
入住登记表（仅供参考）
入住编号： 填写日期： 年 月 日
乙方 |
| 性别 | □男 □女 | 年龄 |
| 照片 |
国籍 |
| 出生日期 |
|
| ||
籍贯 |
| 户籍地 |
| |||
民族 | □汉族 □其他： | 政治面貌 |
| |||
婚姻状况 | □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 □未说明婚姻情况 | |||||
证件类型 |
| 证件号码 |
| |||
文化程度 | □文盲半文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详 | |||||
原单位 |
| 原职业 |
| |||
居住地址 |
| 电话 |
| |||
医保定点医院 |
| 社保卡号 |
| |||
医疗费用支付方式 | □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □全公费 □新型农村合作医疗 □商业医疗保险 □全自费 □其他 | |||||
经济来源 | □退休金/养老金 □子女补贴 □亲友资助 □其他补贴： | |||||
入住前住处 | □家 (□独居 □配偶 □子女 □保姆 □其他： ） □医院 | |||||
入住机构原因 |
| |||||
健康状况 | 既往史 | □无 □有：疾病名称： ，确诊时间： | ||||
□无 □有：手术名称： ，手术时间： | ||||||
□无 □有：外伤部位： ， 发生时间： | ||||||
现患疾病 | 疾病名称： ，确诊时间： ， 目前状况： | |||||
就医情况 | 固定时间就诊：□无 □有（原因： ，频率 次/ 月） | |||||
近一年内住院情况：□未住院 □住过院（住院次数： 次） | ||||||
近一年内急诊情况：□未去过□去过急诊（去急诊次数： 次） | ||||||
用药情况 | 药品名称 | 剂量 | 频次 | 时间 | 用法 | |
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| ||
不适症状（近一个 | □无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳痰 □呼吸困难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □手脚麻木 □视力模糊 □眼花 □耳鸣 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □食欲减退 □乳房胀痛 □体位性低血压 | |||||
过敏史 | 药物过敏：□无 □有： | |||||
老年综合症（近三 | 记忆下降：□无 □有 具体表现 | |||||
精神状况（近三月 | □无 □有： □游走 □日夜颠倒 □语言攻击行为 □肢体攻击行为 | |||||
语言表达 | □流利 □含糊 □体语 □失语 □其他： | |||||
其他特别说明事项： |
| |||||
本人声明上述各项内容均属实。 如有变化，及时通知贵院。 | ||||||
注： 1．本表应当如实填写。 | ||||||
附件3
养老机构入住须知
尊敬的 ：
我们已经阅读了上述入住须知，知晓其内容，并承诺严格遵守。特签名确认：
甲方（盖章）：
乙方（签名）：
乙方监护人（签名）：
丙方（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件4
综合告知书（仅供参考）
尊敬的 ：
您好！
一、安全风险方面
（一）老年人常见的安全风险，向您作如下告知：
1.高龄老人有突发心脑血管类疾病的风险，如突发性心肌梗塞、脑卒中等，甚至造成死亡。
2.老年人可能会因骨质疏松或因自身行走不稳而跌倒，或在坐立、活动时用力不均等导致软组织损伤、骨折、骨裂等意外，情况严重者甚至导致生命危险。
3.患有脑卒中后遗症、脑萎缩等疾病的老年人，因存在吞咽功能障碍，可能会发生噎食、误吸等导致窒息、死亡等意外发生。
4.老年人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，产生自杀/自伤行为，如坠楼、割腕、自缢等。
5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾气暴躁等原因采取极端行为，包括与他人产生语言、肢体冲突，采取攻击性或伤害性的行为，导致受伤、死亡等意外。
6.为避免认知症老年人可能出现的意外情况，我院在必要时将对有暴力伤害倾向行为的认知症老年人提供必要的保护性约束措施，但约束可能会导致老年人软组织损伤、皮肤破溃等后果。
7.对于长期卧床的老年人，可能出现不同程度的低蛋白血症或其他疾病，有可能出现体位性水肿或凹陷性水肿、从而导致压疮的发生等。
（二）在配合院内管理服务的同时，您还要注意自我防范，有效避免意外风险事件发生：
1.预防跌倒
（1）穿戴要合身、合脚，鞋底要防滑，外出或活动时不穿拖鞋。
（2）起床要慢，坐立要稳、弯腰穿鞋要缓。
（3）居室物品放置位置固定、安全的地方，注意观察身边的环境和障碍物，行动要慢，尤其在转身和拐弯时要特别注意。
（4）在光线暗、光滑或不平的地面行走，以及上下台阶时，要小心谨慎。遇到雨、雪、大风等恶劣天气，尽量避免外出。
（5）使用特殊药物或高危药品时（退烧药、降压药、降糖药、睡眠诱导剂、抗心律失常、抗惊厥、抗焦虑、利尿剂等），请告知护理人员，切勿自行服用。
（6）请遵守我院的作息时间，配合照料护理计划的执行。如有需求（包括二便）请及时呼叫护理人员协助。
2.预防坠床
根据院内管理要求放置床挡，不私自拆卸床挡；白天活动时，一侧加床挡；夜间或睡觉时，二侧均要加床挡保护。
3.预防走失
（1）请听从代理人和服务人员的嘱咐，不要独自外出；如需外出时，请通知家人陪同，并随身携带手机便于联系。
（2）请做好请、销假登记，如不能按时回院，请电话告知我院。
4.预防呛咳、噎食
（1）请根据身体状况适量饮水，保持口腔湿润。吃饭/喝水时，要坐起来，或者半卧位（上身与床的角度≥30°）。
（2）进餐时注意力要集中，不要说笑吵闹，不要看电视；吃饭、喝水要慢，每口食物不宜过多，一般以汤匙的1/3食物为宜，稀稠交替，细嚼慢咽。
（3）要吃较软、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物。
（4）在工作人员的指导下坚持做吞咽功能训练
5.预防压疮
（1）如果您长期卧床或者坐轮椅，请经常查看皮肤情况。如皮肤发红或者破损，请及时告知护理人员。
轮椅座位上需增加4-5厘米厚的海绵垫，且每15——30分钟抬起身体一次，变换身体着力点。
卧床老年人，每2小时翻身一次，更换体位，避免皮肤长时间受压，可选择性使用充气床垫或气垫圈。
（2）内衣穿着要柔软、棉质、宽松，且应经常勤更换内衣。
（3）床铺要保持清洁、干燥、平整；尽量多活动，不能下地活动的，可在床上进行适当的活动或在护理人员的协助下进行主动（被动）运动，促进血液循环。
（4）适当加强营养，以保持良好身体状况。
二、限制外出管理方面
现将我院有关入住老年人外出事项告知如下：
1.在您入住期间，我院不对您是否具备独自外出能力进行判断，亦不对此承担责任。由您或代理人在以下选项中“二选一”确认（选中的打√，不选的打×）：
□ 不具备独自外出能力，需限制外出服务管理。
□ 具备独自外出能力，不需限制外出服务管理。
2.如您不具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“需限制外出”服务管理。我院对您外出进行统一管理。您外出必须指定陪同人员（如家属等），且每次外出须由您或代理人提前通知我院，陪同人员应在您外出及返回时登记。
3.如您具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“不需限制外出”服务管理。您每次外出，应在外出及返回时登记。
4.如果您患有认知功能障碍或阿尔茨海默症等疾病，我院统一实行“限制外出”服务管理。但是如您或代理人拒绝我院为您提供限制外出管理服务的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任。
5.无论您是否具备独自外出能力、外出是否进行登记，如您外出期间发生事故（包括但不限于摔伤、走失、财物丢失）、突发疾病、遭受人身损害、死亡或者造成他人损害的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任。
三、拒绝转院治疗风险方面
因我院医疗条件有限，根据您目前的疾病状况，应当及时转院治疗。现将相关风险告知如下：
如果拒绝转院治疗，您可能产生的风险包括但不限于：贻误老年人诊疗时机，加剧健康状况恶化，严重损害您的身心健康，甚至可能因此致残致死。
我已经阅读了上述安全风险、限制外出管理、拒绝转院治疗风险综合告知书，知悉养老机构提示的上述风险。
（养老机构名称）（盖章）
乙方（签名）：
乙方监护人（签名或盖章）：
丙方（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件5
体检报告项目说明（仅供参考）
根据合同要求，乙方、乙方监护人或丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前30日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》
《体检报告》应包含以下内容：
1.科室检查
（1）一般检查；
（2）内科检查；
（3）外科检查；
（4）视力、色觉检查；
（5）耳鼻喉科检查；
（6）口腔科检查;
（7）骨密度检查;
（8）其他： 。
2.实验室检查
（1）血常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；
（2）尿常规检查：尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；
（3）肝功检查：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰胺转移酶等；
（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；
（5）血脂检查：甘油三酯、总胆固醇等；
（6）感染检查：传染性疾病等。
3.医技检查
（1）腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾；
（2）心电图；
（3）胸部正位X线。
附件6
老年人能力综合评估结果认定书
|
乙方（签字）： 丙方（签字）： 日期： 年 月 日 日期 ： 年 月 日 |
附件7
设备设施清单
（应依据实际情况选择性填写）
乙方姓名： | 入住时间： | 房间号/床号： | ||||
项目 | 名称 | 单位 | 单 价 | 数 量 | 备注 | |
房间内固定设备 | 空调 | 台 |
|
| 共用 | |
电视机 | 台 |
|
| 共用 | ||
暖气 | 组 |
|
| 共用 | ||
衣柜 | 组 |
|
|
| ||
床头柜 | 个 |
|
|
| ||
电视柜 | 组 |
|
| 共用 | ||
洗漱台 | 个 |
|
| 共用 | ||
坐便器 | 个 |
|
| 共用 | ||
…… |
|
|
|
| ||
房间内可移动设备 | 椅子 | 个 |
|
|
| |
暖壶 | 个 |
|
|
| ||
水杯 | 个 |
|
|
| ||
垃圾桶 | 个 |
|
|
| ||
空调遥控器 | 个 |
|
| 共用 | ||
电视遥控器 | 个 |
|
| 共用 | ||
…… |
|
|
|
| ||
床及床上用品 | 床单 | 个 |
|
|
| |
床垫 | 个 |
|
|
| ||
床褥 | 个 |
|
|
| ||
被罩 | 个 |
|
|
| ||
被芯 | 个 |
|
|
| ||
枕套 | 个 |
|
|
| ||
枕芯 | 个 |
|
|
| ||
| …… |
|
|
|
| |
水电表数值 | 水表 | 吨 |
| 数值 |
| |
电表 | 度 |
| 数值 |
| ||
…… |
|
|
|
| ||
乙方、乙方监护人或丙方（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件8
首次服务项目确认表（仅供参考）
乙方姓名 |
| 性别 |
| 房间号/床号 |
|
评估日期 |
| 老年人能力评估结果 |
| ||
照料护理等级 |
| ||||
代理人姓名 |
| 紧急联系人姓名 |
| ||
基础服务 | |||||
服务项目 | 服务内容 | 备注 | |||
咨询服务 | □入住咨询 □法律咨询 □心理咨询 □医疗咨询 □护理咨询 □康复咨询 □教育咨询 □服务咨询 □其他咨询： |
| |||
膳食服务 | □食谱定制 □营养配餐 □食品加工与制作 □其他膳食服务： |
| |||
送餐服务 | □定期订餐 □按时送餐 □其他送餐服务： |
| |||
医疗服务 | □疾病诊治 □健康指导 □预防保健、体检 □药事管理 □医疗相关风险管理及告知 □转诊转院 □其他医疗服务： |
| |||
慢病管理： □慢病监测 □健康咨询 □用药指导 □其他慢病管理服务： |
| ||||
陪同就医服务 | □陪同指定医院就医 □协助挂号 □协助完成各项检查 □协助取药 □其他陪同就医服务： |
| |||
心理/精神支持服务 | □情绪疏导 □心理支持 □危机干预 □老年人家属心理支持服务 □其他心理/精神支持服务： |
| |||
安全保护服务 | □安全风险评估 □安全教育 □提供安全设备设置 □其他安全保护服务： |
| |||
休闲娱乐服务 | □文体活动 □棋牌娱乐 □健身活动 □游艺活动 □影视观看服务 □参观游览 □其他娱乐休闲服务： |
| |||
教育服务 | □读书 □讲座 □老年大学 □其他教育服务： |
| |||
委托服务 | □代读、代写书信 □代领物品 □代缴费用 □其他委托服务： |
| |||
环境卫生服务 | □机构公共区域清洁 频次： □老年人居室清洁 频次： □其他环境卫生服务： |
| |||
洗涤服务 | □老年人衣物洗涤 频次： □老年人居室布草洗涤 频次： □其他洗涤服务： |
| |||
购物服务 | □代购日常生活物品 □陪同外出购物 □协助老年人使用网络购物 □其他购物服务： |
| |||
维修服务 | □公共设施设备维修 □老年人居室设备维修 □其他维修服务： |
| |||
通信服务 | □提供电话设备 □提供互联网上网服务 □其他通信服务： |
| |||
交通服务 | □提供交通工具运送老年人 □联系交通工具运送老年人 □其他交通服务： |
| |||
基础设施服务 | □提供居室内基本用电服务 □提供居室内基本用水服务 □提供有线电视收视服务 □提供空调服务 □提供冬季取暖服务 □提供生活饮用水服务 □呼叫应答服务 □其他基础设施服务： |
| |||
等级护理照料服务 | |||||
生活照料服务 | 个人清洁卫生服务： □洗脸 □洗手 □洗头 □洗脚 □按摩 □拍背 □协助整理个人物品 □清洁整理床铺 □更换床单位 □其他个人清洁卫生服务： |
| |||
穿衣服务： □更换上衣、裤子 □协助穿衣 □整理衣物 □其他穿衣服务： |
| ||||
修饰服务： □梳头 □剃须 □剪指/趾甲 □化妆 □其他修饰服务： |
| ||||
饮食照料服务： □经口喂食或水 □鼻胃管喂食或水 □协助用膳 □其他饮食服务： |
| ||||
如厕照料服务： □定时提醒如厕 □使用便盆 □使用尿壶 □协助入厕排便、排尿 □其他如厕服务： |
| ||||
口腔清洁服务： □刷牙 □漱口 □清洁义齿 □口腔擦拭 □其他口腔清洁服务： |
| ||||
皮肤清洁服务： □淋浴 □床上擦浴 □清洗会阴 □其他皮肤清洁服务： |
| ||||
体位转移应服务： □进行床上体位转换 □床与轮椅转移 □床与平车转移 □其他体位转移服务： |
| ||||
便溺照料服务： □协助进行床上排便 □人工排便 □药物及辅助用品肛注排便 □床上排尿 □更换一次□性护理垫 □更换一次性尿裤 □其他便溺服务： |
| ||||
皮肤护理服务： □卧床老年人预防压疮 □老年人皮肤观察 □定时更换体位 □清洁皮肤 □使用预防压疮的器具 □其他皮肤护理服务： |
| ||||
□其他生活照料服务： |
| ||||
老年护理服务 | □老年人综合评估 |
| |||
慢病管理服务： □老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划 □实施维持性治疗 □观察老年人症状变化、定期检测 □生活方式干预 □健康教育 □其他慢病管理服务： |
| ||||
护理技术操作服务： □清洁与舒适管理 □营养与排泄护理 □常见症状护理 □皮肤、伤口、造口护理 □气道护理 □引流护理 □生命体征监测 □急救技术 □常用标本采集 □给药治疗与护理 □其他护理服务： |
| ||||
病症护理服务： □常见病症进行观察 □按照医嘱针对护理 □其他病症护理服务： |
| ||||
□健康指导 □药品管理服务 □其他老年护理服务： |
| ||||
协助医疗护理服务 | □老年人日常生活观察 □协助或指导老年人使用辅助器具 □化验标本的收集送检 □其他协助医疗护理服务： |
| |||
康复服务 | □康复评定和制定计划 □物理治疗 □作业治疗 □言语治疗 □中医康复治疗 □其他康复服务： |
| |||
安宁服务 | □疼痛及其他症状护理服务 □舒适照护 □其他安宁服务： |
| |||
其他约定服务 |
|
| |||
乙方（签名）： 乙方监护人（签名或盖章）： 丙方（签名或盖章）： 年 月 日 | |||||
注：1. 根据乙方的照料护理等级确定相应服务内容。 2. “服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打“√”，未选的在“□”内打“×”。 | |||||
附件9
国家、行业和地方标准清单
养老机构应按照包括但不限于以下国家、行业和黑龙江省地方标准（以最新版标准为准）提供养老服务。
一、国家标准
1.GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范
2.GB/T 37276 养老机构等级划分与评定
3.GB 38600 养老机构服务安全基本规范
二、行业标准
1.MZ/T 132 养老机构预防压疮服务规范
2.MZ/T 133 养老机构顾客满意度测评
3.MZ/T 171 养老机构生活照料操作规范
4.MZ/T 185 养老机构预防老年人跌倒基本规范
5.MZ/T 186 养老机构膳食服务基本规范
6.MZ/T 188 养老机构接待服务基本规范
7.MZ/T 187 养老机构岗位设置及人员配备规范
三、黑龙江省地方标准
1.DB23/T 3882—2024 养老机构安全疏散基本要求
2.DB23/T 3699—2024 养老机构失智症老人照护规范
3.DB23/T 3585—2023 养老机构护理记录通用要求
4.DB23/T 3275—2022 养老机构分级照护服务规范
5.DB23/T 3274—2022 养老机构诚信服务规范
6.DB23/T 3158—2022 养老机构岗位培训规范
附件10
护理等级与服务项目（仅供参考）
姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| ||||
入住房间 |
| 床号 |
| 照护等级 |
| 评估日期 |
| ||
级别 | 分级标准 | 护理内容 | 等级选择 | ||||||
自理 （能力完好）
| 身体健康，精神状态良好，思维正常，行动自如，日常生活自理。 | 1．引导老人熟悉居所设施及周围生活环境； 2．督促漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴； 3．提醒如厕； 4．帮助整理床位、物品、洗涤； 5．督促老人保暖、进食、适当运动及休息； 6．组织老人参加适当文体文娱等活动。 | □ | ||||||
半护理 （轻度失能） | 身体状态尚差，衣食起居有困难，视觉障碍，体弱多病，需要部分督促提醒才能完成日常生活自理。 | 1．引导老人熟悉居所设施及周围生活环境； 2．协助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴； 3．协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤； 4．帮助整理床位、物品、洗涤； 5．协助老人站立、行走、上下楼； 6．发放药品； 7．督促老人保暖、进食、适当运动及休息； 8．组织老人参加适当文体文娱等活动。 | □ | ||||||
全护理 （中度失能） | 身体状况较差，行动不便，坐轮椅，功能障碍、心理行为缺陷较多。 | 1．引导老人熟悉居所设施及周围生活环境； 2．帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴； 3．协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤； 4．帮助整理床位、物品、洗涤； 5．协助老人站立、行走、上下楼； 6．协助翻身、换药； 7．发放药品、喂药； 8．协助老人保暖、进食、适当运动及休息； 9．组织老人参加适当文体文娱等活动。 | □ | ||||||
特别护理 （重度失能） | 身体状况差、长期卧床、坐轮椅，不能自行翻身、进食或精神心理严重缺陷较多。 | 1．帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴； 2．协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤； 3．帮助整理床位、物品、洗涤； 4．定时翻身、换药； 5．发放药品、喂药； 6．协助老人保暖、进食。 | □ | ||||||
专业护理 （完全失能） | 因各种原因需要24小时照料。 | 1．帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴； 2．协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤； 3．帮助整理床位、物品、洗涤； 4．定时翻身、换药； 5．发放药品、喂药； 6．协助老人保暖、进食； 7．24小时专业护理。 | □ | ||||||
甲方代表签字： 乙/丙方签字： 甲方盖章 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
注：1．根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2．如入住期间因病情变化，需增加服务内容，甲方应当重新评估护理等级并通知丙方。 | |||||||||
附件11
变更事项确认书（仅供参考）
乙方：
乙方入住时经评估能力等级为 ，甲方提供的照料护理等级为 。
甲方于 对乙方重新进行了评估，重新评估的能力等级为 。根据乙方能力等级变化，需要对乙方的照料护理等级和相关的服务内容进行变更，经双方协商一致，同意变更下列事项，具体变更内容如下：
一、照料护理等级变更
乙方变更后的照料护理等级为 。
二、服务内容变更
1.甲方为乙方新增下列服务内容
2.甲方不再为乙方提供下列服务
三、费用变更
养老服务总费用为 元/月，其中：
（1）床位费： 元/月；
（2）服务费： 元/月；
（3）膳食费： 元/月；
（4）其他费用： 费， 元/ （单位）。
乙方、乙方监护人、丙方同意并确认上述变更事项。
甲方（盖章）：
乙方、乙方监护人（签名或盖章）：
丙方（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件12
服务项目及收费标准（仅供参考）
序号 | 服务项目 | 服务内容 | 收费标准 |
1 | 出入院服务 | □老年人能力评估 □确定服务需求 □签订入住合同 □建立档案 |
|
2 | 生活照料服务 | □个人清洁服务 □饮食照料服 □起居照料服务 □排泄照料服 □体位转换及位置转移服务 |
|
3 | 膳食服务 |
|
|
4 | 清洁卫生服务 | □公共区域清洁服务 |
|
5 | 洗涤服务 | □包括但不限于老年人衣物、被 □织物的洗涤清洁服务 |
|
6 | 医疗护理服务 | □预防保健服务 □健康管理服务 |
|
7 | 文化娱乐服务 | □文化活动 □体育活动 □休闲娱乐活动 □传统节日及纪念日庆祝活动 □老年人生日庆祝活动 |
|
8 | 心理/精神支持服务 | □环境适应服务 □情绪疏导服务 |
|
9 | 安宁服务 | □临终关怀服务 □哀伤辅导服务 |
|
10 | 委托服务 | □代管物品 □代领物品 □代缴、代购 代办 □陪同出行 □协助交通 |
|
11 | 康复服务 | （可依据机构实际情况设定） |
|
12 | 教育服务 | ||
13 | 居家上门服务 |
附件13
个人费用明细表（仅供参考）
序号 | 费用项目 | 费用明细 | 单价（元） | 数量 | 金额（元） | 备注 |
1 | 住宿费 | 标准单人间 |
| 1 |
| 根据房间类型和面积确定 |
2
| 餐饮费 | 早餐 |
| 天数 |
| 包含在每日餐饮费用中 |
午餐 |
| 天数 |
| 包含在每日餐饮费用中 | ||
晚餐 |
| 天数 |
| 包含在每日餐饮费用中 | ||
3
| 护理费 | 基础护理 |
| 1 |
| 根据老人护理级别确定 |
特殊护理（） |
| 小时数/天数 |
| 根据实际护理需求计算 | ||
4 | 医疗费 | 常规体检 |
| 1 |
| 定期进行的健康检查 |
药品费 |
| 数量 |
| 根据医生处方购买的药物 | ||
紧急医疗处理 |
| 次数 |
| 突发情况的紧急处理费用 | ||
5 | 娱乐活动费 | 日常活动 | / | 次数 | / | 参加养老机构组织的日常活动 |
特色课程 |
| 课时数 |
| 如绘画、音乐等特色课程 | ||
6 | 其他 | 洗衣费 |
| 次数/重量 |
| 洗衣服务费用 |
网络费 |
|
|
| 如提供网络服务，按月收取 |
附件14
养老机构规章制度
|
附件15
事项委托协议（仅供参考）
甲方：
乙方：
乙方监护人：
丙方:
为了便利办理乙方在甲方入住期间及时解决乙方送医治疗的问题，乙方、乙方监护人及丙方特委托甲方代为办理乙方的相关事项，经与甲方协商一致，订立如下协议，作为养老服务合同的附件：
第一条 送医治疗委托事项
1.当乙方突发疾病（含危重疾病）或出现身体损伤等紧急情况时，乙方监护人、丙方接到甲方通知后均无法及时赶到甲方的，特此授权甲方立即采取必要救助措施，及时联系120急救车辆送往医院。
2.在乙方需要进行手术、接受特殊检查或者特殊治疗，而乙方又不具备完全民事行为能力或因病无法签署医院的相关同意书，且乙方监护人、丙方均无法及时到场签字的情况下，乙方监护人、丙方特此预先授权甲方代为签字，代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等医院文书。
第二条 乙方监护人、丙方的责任
1.承担乙方就医治疗所发生的全部费用。
2.承担甲方代为签字的手术、特殊检查或者特殊治疗的一切风险和全部后果。
第三条 其他约定
在乙方入住甲方期间，如有其他事项需要委托甲方办理的，双方可以另行订立补充协议。
甲方（盖章）： 乙方（签名）：
乙方监护人（签名或盖章）： 丙方（签名或盖章）:
日期： 年 月 日
